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乳腺导管原位癌 vs. 微小浸润癌

2018-11-12
 








    1997年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第五版分期方案发布之前,乳腺微小浸润癌(microinvasive carcinoma)的定义偏差很大:从浸润灶的数量,到浸润灶的大小计算方式(如多灶时按照最大灶计算、还是按照各灶相加计算),乃至是否侵犯到特化小叶间质外等,不一而足。按照2012年版世界卫生组织乳腺肿瘤分类,目前对乳腺微小浸润癌的定义为:乳腺间质内出现单个或多个独立的显微镜下浸润灶,每个病灶大小均不超过1mm。TNM分期中微小浸润癌分为T1mi。
    微小浸润癌多见于高级别、粉刺型导管原位癌中,这些患者可出现腋窝淋巴结转移。相关报道中出现腋窝淋巴结转移的比例不一,0%至20%不等。因此对于这类患者可考虑进行腋窝淋巴结相关检查或前哨淋巴结活检。  
   对于微小浸润癌的临床生物学行为目前还无最终定论,有研究表明与导管原位癌的临床生物学行为近似,但也有研究表明比导管原位癌患者的预后要差一些。有鉴于此,韩国病理专家Park等对首尔大学附属Bundang医院2003年至2014年12月间六百余例伴或不伴微小浸润的导管原位癌病例进行了相关分析,文章发表于《Journal of Breast Cancer》。
研究内容
1.该研究总计纳入613例伴或不伴微小浸润的导管原位癌病例,其中伴微小浸润者136例(22.2%)。导管原位癌的大小平均为3.2±2.3cm。腋窝淋巴结情况明确者300例(48.9%),其中12例为腋窝淋巴结清扫,288例为前哨淋巴结活检。  
2.研究者对导管原位癌是否伴有微小浸润的临床病理学特征进行了比较,结果发现:微小浸润与导管原位癌范围较大(≥3.2cm)显著相关,并且也正是由于这一点,伴微小浸润的患者进行乳腺切除术者更多(P<0.001)。伴微小浸润的病例也与导管原位癌的细胞核级别高、伴坏死、结构呈粉刺样等有关(P均<0.001)。300例进行了腋窝淋巴结手术的患者中,仅有4例伴微小浸润的患者出现淋巴结转移(P=0.017)。
 3. 免疫组化标记方面,单纯导管原位癌中激素受体表达更高。伴微小浸润的病例中更多见HER2阳性、Ki-67增殖指数高、p53过表达(P均<0.001)。就乳腺癌的分子分型来说,单纯导管原位癌中更多见管腔A型,而HER2阳性及三阴表现更多见于伴微小浸润者。  
4. 136例伴微小浸润的患者中,41例为多灶性微小浸润。对单灶及多灶微小浸润患者的临床病理学特征(如年龄、导管原位癌的范围、核级别、有无坏死、结构模式)进行分析,二者之间差异未见显著性。110例进行了腋窝手术的患者中,72例单灶微小浸润的患者未见淋巴结转移,38例多灶微小浸润患者中有4例出现了淋巴结转移,且两例为N1mi,两例为N1a(P=0.013)。这4例患者有3例为管腔A型,1例为管腔B型;4例的肿瘤大小均超过5.0cm,并因此而进行了乳腺切除。多灶性微小浸润患者的Ki-67增殖指数比单灶微小浸润患者要高,但差异并无统计学意义(43.9% vs. 28.4%,P=0.078)。
 5. 单变量分析表明,肿瘤体积较大(≥3.2cm)、细胞核级别高、有坏死、粉刺样结构、ER阴性、PR阴性、HER2阳性、p53过表达、Ki-67增殖指数较高,均对微小浸润有预测意义(P均<0.001)。这些指标中肿瘤体积较大、粉刺样结构、ER阴性者这三项对于微小浸润具有独立预测意义(P均<0.001)。
 6. 大部分患者均按照相关指南进行治疗并在术后进行了规律随访。随访时间中位数为4.0年(0.1-12.4年),其中12例患者出现了同侧乳腺癌复发。这12例患者最初的诊断有9例为单纯导管原位癌,有3例伴微小浸润癌。复发的肿瘤类型不一,自导管原位癌、伴微小浸润的导管原位癌、至浸润性导管癌均有。  7. 有3例三阴型导管原位癌或微小浸润癌的患者复发出现了浸润性癌。生存分析表明,所有同侧乳腺出现复发的病例中,三阴表型具有预后意义,且这一指标对于复发表现为浸润性肿瘤的病例也有预后意义。
 8. 复发患者中后续有1例(首次复发为浸润性导管癌)在胸壁出现了局部复发,1例(首次复发为导管原位癌伴微小浸润)出现了远处转移。
研究结论
   
该研究表明,微小浸润癌与单纯的导管原位癌在病理学特征及免疫组化标记方面还是有所不同的,但二者的临床预后近似。这组肿瘤中,免疫组化三阴表型可能是唯一与肿瘤复发有关的因素。总之,伴微小浸润的导管原位癌患者也可按照单纯导管原位癌来处理,如仅切除肿物后进行随访;但必须对腋窝淋巴结进行相关检查。该研究还说明三阴表型的导管原位癌、或三阴表型的微小浸润癌患者需密切随访,因为这一表型与复发有关,且与复发类型表现为浸润性癌有关。

图1. 微小浸润癌组织学表现:间质中的微小浸润灶呈小簇状,伴炎症细胞浸润。

图2. 导管原位癌,细胞核级别高。中央可见粉刺状坏死;该例周边具有微小浸润性癌。

图3. 图1病例免疫组化,其中微小浸润性癌部分:左上ER阴性,右上HER2过表达(3+),左下p53过表达,右下Ki-67指数。相关结果表明,微小浸润性癌的免疫组化与相邻导管原位癌的免疫组化结果一致。

图4. 一例微小浸润性癌患者的腋窝淋巴结转移灶:最大径约0.3cm。

图5. 一例微小浸润性癌患者的腋窝淋巴结转移灶:肿瘤细胞呈较大巢团状,部分为小簇状,伴淋巴细胞浸润。

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